Реимбурсация 2017: успех или новые разочарования?

1 апреля после двух переносов стартовал проект по реимбурсации препаратов для лечения ССЗ, диабета II типа и бронхиальной астмы. Теперь более 13 млн человек (12 млн человек страдающих ССЗ, 1 млн – диабетиков ІІ типа и 210 тыс. чел. – больных бронхиальной астмой) имеют полное право претендовать на частичную/полную компенсацию стоимости лекарства в аптеках.

У проекта реимбурсации – две цели. Во-первых, создать стимулы для пациента перейти от самолечения к регулярному наблюдению врачом. Во-вторых, повысить доступность лекарств, которые являются неотъемлемой и постоянной частью этого лечения. За последние два года проблема недоступности лекарств обострилась. Цены на них, в среднем, по информации еженедельника "Аптека", выросли в 1.8 раза. В то же время по данным ПРООН, 60 процентов населения Украины живут за чертой бедности.

Старт проекта по реимбурсации был "скомканным". Ассортимент лекарств в аптеках пока ограничен. В аптеках Киева из 157 внесенных в реестр торговых названий препаратов для возмещения имеется около 40. Количество аптек, вошедших в проект, небольшое. Из 20 тыс. имеющихся в Украине аптек в проекте участвуют пока 2,7 тыс. Региональное участие пока неравномерно.Не слишком активны аптеки в Одесской, Николаевской, Киевской, Львовской, Запорожской, Житомирской, Херсонской и Черкасской областях. Особенно сложно будет получить реимбурсируемые лекарства в сельской местности, где самих аптек немного. А в поликлиниках пациентов уже ждут длинные очереди к терапевту/семейному врачу, у которого нужно получить рецепт. Например, в одной из поликлиник Киева пациентов записывают в очередь на прием на 3 недели вперед.

Большинство этих проблем связаны с тем, что необходимая нормативная база появилась в последнюю неделю перед запуском проекта. Расчеты цен и реестры препаратов запоздали. Ключевой документ для проекта – Реестр лекарств, цены на которые подлежат возмещению – появился уже после старта проекта (3 апреля), поскольку только 27 марта МОЗ предложил производителям и импортерам поучаствовать в его формировании. Волокита с реестрами и ценами не дала возможности аптекам вовремя определиться с участием в проекте. Да и форма примерного договора с аптеками была предложена МОЗом лишь 25 марта.

Но в любом случае хорошо, что проект стартовал. И очень важно обеспечить его эффективную работу в будущем. Это зависит от способности правительства выделить достаточное бюджетное финансирование и наладить механизм реализации, который понятен, удобен и интересен всем участникам процесса.

Как обстоят дела сегодня?

Финансирование, на первый взгляд, есть. В бюджете 2017 г. на эти цели заложено 500 млн грн. Сумма значительная, но, по мнению экспертов фармрынка, далеко не достаточная. Так, по данным исследовательской компании Proxima Research, это менее 1% от годового оборота на рынке лекарственных средств (который составляет около 60 млрд грн.). В среднем на реимбурсацию лекарств для одного пациента запланировано выделять около 38 грн. в год. В то же время, минимальный годовой "лекарственный бюджет" одного гипертоника составляет около 300 грн./год (при покупке самых дешевых отечественных препаратов). Если, например, все гипертоники (12 млн), на которые рассчитан проект реимбурсации, обратятся с рецептами в аптеки, за бюджетные деньги можно будет обеспечить только 14% нуждающихся. При попытке "растянуть" средства в течение года неизбежно возникнет проблема либо выборочной выписки рецептов (по знакомству или за взятку), либо выборочного "отоваривания" их в аптеках. Такую ситуацию мог бы смягчить механизм регионального перераспределения средств, поскольку активность использования реимбурсационной схемы будет (особенно на первых этапах) сильно различаться по регионам в силу разного уровня обеспеченности людей и разной степени подготовленности к реализации проекта. Однако пока МОЗ не предложил действенного  инструмента снижения финансовых рисков проекта.

Эффективный механизм реализации реимбурсационного проекта включает три составляющих. Первое, наличие достаточного количества участковых/семейных врачей, которые должны будут справиться с возросшим потоком пациентов. Второе, работающий электронный реестр пациентов, который даст возможность мониторить процесс лечения пациентови использование государственных средств, в том числе  на возмещение стоимости лекарств. Третье, оптимальные договорные отношения между аптеками и распорядителями средств (местной властью), которые бы гарантировали аптечным учреждениям своевременное и полное покрытие реимбурсационных "затрат".

Часть вопросов из этого списка решена или может быть быстро решена при условии оперативной и профессиональной работы профильного министерства. В основном, это касается нормативного обеспечения (утверждение инструкций по работе в проекте, расчеты граничных цен и цен возмещения, обновление перечня препаратов).

НО остаются главные проблемы, без устранения которых проект обречен на неудачу.

Во-первых, это дефицит врачебных кадров на первичном уровне. К давним кадровым проблемам в медицине правительство добавило еще одну – обещание в меморандуме с МВФ сократить бюджетников на 4% в 2017 году и еще на 10% до 2019 года. И не просто штатные единицы, а работающий персонал. Среди бюджетников удельный вес медиков составляет 27%, т.е. более чем 110 тыс. работникам здравоохранения надо готовиться к увольнениям. Кстати, Украина по показателю количества врачей на 10 тыс. населения находится в пределах европейского уровня 43,7 (Европа: 35-45).

На первичном уровне, который должен обеспечить проект по реимбурсации, дефицит врачей уже сейчас составляет более 25%. Даже если сокращения не коснутся "первички", решить проблему дефицита кадров здесь за короткий промежуток времени будет невозможно. Подготовка новых кадров требует 7-10 лет, а переход на "первичку" врачей со второго или третьего уровня потребует существенных стимулов. Средняя зарплата врача сейчас составляет около 5 тыс. грн. Возникшая уравниловка между врачами и младшим медперсоналом после последнего повышения минимальной заработной платы дополнительно деморализовала врачей. Сложилась ситуация, при которой молодой врач, работающий на ставку, получает зарплату меньше, чем санитарка, работающая на полторы. МОЗ по-прежнему обещает существенное повышение зарплат участковой службе, благодаря введению нового механизма "деньги ходят за пациентом", то есть привязки заработной платы к фактической нагрузке на врача. Однако пока этого механизма нет. В то же время, на 1 марта 2017 года государство задолжало по зарплатам медиков 8,6 млн грн.

А реимбурсационный проект не может ждать. Уже сейчас поток пациентов на "первичке" увеличивается. По оценкам экспертов, нагрузка на врачей, в том числе за счет роста документооборота, возрастет на 30-40%. Согласно установленным правилам, действие "бесплатного" рецепта ограничено 30 днями, и соответственно пациенту придется каждый месяц обращаться к врачу за рецептом на "бесплатные" лекарства.

Очереди в поликлиниках – это первое предупреждение о том, что кадровая проблема на "первичке" может поставить крест на реимбурсационном проекте. Перегруженные врачи физически не смогут качественно принять, осмотреть, назначить лечение всем нуждающимся. Часть пациентов, высидевших в длинных очередях, не пойдут в следующий раз на прием и предпочтут платить за лекарства самостоятельно, как и прежде. При этом нерешенной останется и главная задача реимбурсации – создание системы регулярного медицинского наблюдения за хроническими больными.

Вторая серьезная проблема – это отсутствие электронного реестра пациентов. Попытки ввести реимбурсацию без электронного реестра пациентов грозят проколами в планировании и контроле за использованием бюджетных средств. Пока создание реестра пациентов топчется на месте. Только 6 марта 2017 года, спустя 3 года после получения кредита Всемирного банка (!) МОЗ представил демо-версию системы eHealth – основы будущего реестра пациентов, который обещают создать к июлю 2017 г. Однако пока тяжело сказать, появиться ли этот продукт вовремя и насколько он будет применим для проведения реимбурсационного проекта.

В отсутствие электронного реестра мощный "бумажный" документооборот, связанный с выпиской рецептов, ежемесячной отчетностью по их "отовариванию" в аптеках и сверкой в местных органах власти перед возмещением средств, выльется в высокие дополнительные административные затраты для всех участников проекта – врачей, аптек и представителей органов местной власти. Чиновникам придется нелегко. Для компенсации издержек аптекам, распорядитель средств (горсоветы, РГА, ОТГ) 2 раза в месяц за 5 дней должны будут обработать отчеты всех аптек-участниц и медучреждений, которые выписали рецепты.

Если предположить, что даже половина аптек присоединится к проекту (10 тыс. из 20 тыс. работающих по стране) и начнут отчитываться по 700 ЦПМД, то нагрузка на 1 работника финоргана составит 106 отчетов в час (2 в минуту). Ему надо будет не просто просмотреть отчет, а проверить содержащуюся в нем информацию. Если для проверки ему потребуется анализ копий рецептов, то в "отведенную" на два отчета минуту он дополнительно должен будет проанализировать 3 рецепта (в случае если только половина "проектных" пациентов обратятся к врачу). Даже при приблизительных расчетах понятно, что вручную, без электронного реестра, качественно такой объем работы выполнить невозможно. Без электронного реестра трудно вовремя и качественно проверить достоверность данных, но легко допустить технические ошибки (или подтасовки фактов). И то, и другое грозит неэффективным использованием бюджетных средств и ответственностью распорядителя. Распорядителю на возмещение средств аптеке дается 5 дней, а далее наступает ответственность – штрафные санкции в размере двойной ставки НБУ, начисленной на неоплаченную сумму, за каждый день просрочки. Суммы пени могут быть значительными (сегодня ставка НБУ 13%). Возникают риски перерасхода бюджетных средств и финансовых нарушений. Ответственность распорядителей бюджетных средств возрастает (и это правильно!), а вот инструментарий для работы остается прежний. Работать придется вручную, да еще и в условиях неполной нормативной базы – до сих пор нет инструкции, которая бы объясняла исполнителям на местах, как следует принимать, проверять и анализировать поступившие из аптек отчеты. В таких условиях стимулы со стороны местных распорядителей бюджетных средств активно развивать реимбурсационный проект будут очень низкими.

Третий барьер на пути реимбурсационного проекта – "подводные камни" договорных отношений между аптеками и распорядителями бюджетных средств. Пока только 1 аптека из 10 присоединилась к проекту, причем подавляющее большинство участников – это коммунальные аптеки, у которых выбор невелик, Прежде всего, аптеки боятся неплатежей. Еще свеж опыт проекта 2011-2013 гг., когда расходы на реимбурсацию аптекам компенсировались с задержками, и до сих пор некоторые аптеки не могут через суд получить положенную компенсацию. Введение пени за просрочку реимбурсационных платежей – хороший сигнал для аптек. Но общий низкий уровень платежной дисциплины в стране по-прежнему их останавливает. Ведь если государство часто вовремя не платит по договору, то оно не заплатит и пени. Кроме того, в бюджете 2017 года строка "оплата пени" по проекту реимбурсации не предусмотрена. А если пеня будет оплачиваться из имеющих 500 млн грн. (а это самый вероятный путь!), то деньги закончатся еще быстрее.

Добавляют опасений и обещания правительства ужесточить контроль за ассортиментом и ценами на медикаменты в аптеках. Дополнительные проверки в комплексе с лишней бумажной волокитой – серьезный анти-стимул для участия в проекте. Получается, что и у аптек стимулов для участия в реимбурсационном проекте пока маловато.

Без стимулов и ключевых инструментов трудно ожидать успеха от такого нужного и важного проекта реимбурсации. Попытки административного давления на регионы для демонстрации успехов не помогут. Нужна интенсивная работа по созданию электронного реестра пациентов, который поможет всем участникам процесса быстро, прозрачно и цивилизованно собирать и анализировать огромные массивы данных. Электронный реестр пациентов – это и мощный инструмент контроля движения финансовых средств. Международный опыт (например, Хорватии) показывает, что его использование экономит 15-20% бюджетных средств, выделяемых на закупки и реимбурсацию лекарств. Кроме того, реальный запуск электронного реестра пациентов поможет восстановить доверие между партнёрами реимбурсационного проекта.

Ключевым фактором успеха остается преодоление кадрового голода на первичном уровне здравоохранения. Только при условии достаточного количества квалифицированных врачей проект сможет выполнить свою основную функцию – снижение заболеваемости за счет регулярного и доступного лечения. Подготовка врачей "первички" – долгосрочная задача, которая требует понятной государственной стратегии и, как минимум, увеличения в государственном заказе доли средств на их подготовку. Но уже сейчас профильное министерство должно предложить врачам первичного звена стимулы для работы с возрастающими потоками пациентов и найти пути снижения кадрового дефицита на участках, например за счет добровольной переквалификации специалистов второго уровня.

Первые результаты проекта как и реальное количество его участников (аптек и пациентов) проявятся во второй половине года. Для снижения финансовых рисков проекта необходимо будет скорректировать региональное распределение средств.