На что обращать внимание, когда работодатель оформляет медицинскую страховку

В последнее время, устраиваясь на работу в какую-то серьезную компанию, наши сограждане, помимо прочих бонусов, получают и оплаченный работодателем полис добровольного медицинского страхования (ДМС). По нему в случае заболевания возмещаются все затраты на лечение или же их часть. Оформить такой полис можно и за свои деньги. Как приобрести такой полис и зачем это надо, нам рассказали директор центра личных видов страхования СК "Allianz Украина" Николай Величко, андеррайтер по личным видам страхования ЧАО "Страховая компания "ГРАВЕ УКРАИНА" Юлия Монастырская и главный менеджер департамента андеррайтинга и методологии ПАО "Страховая компания "Универсальная" Андрей Гонтаренко.

Медстрахование: каким оно бывает

Основные критерии, по которым различаются программы добровольного медицинского страхования — это покрытие, место оказания медицинской помощи и лимиты.

ПОКРЫТИЕ. В ДМС есть пять базовых программ, которые предоставляют все компании:

Деоккупация юга страны – как украинские военные отвоевывают территории

Запрет на передвижение по стране для военнообязанных – все детали

Ракетные удары по мирным украинским городам - июль 2022

Ядерный терроризм россии

•  амбулаторно-поликли­ни­чес­кая помощь;
•  стационарная помощь;
•  медикаментозное обеспе­че­ние при амбулаторно-поли­клинической помощи;
•  скорая/неотложная помощь;
•  стоматологическая помощь.

"У каждой страховой компании есть свои "стационарные" продукты, — говорит Юлия Монастырская, — но они также готовы разработать программы страхования, исходя из пожеланий и нужд клиента".

Кроме перечисленных базовых опций, возможно и большое разнообразие дополнительных. Из последних, по словам Николая Величко, довольно распространены витаминопрофилактика и вакцинация от гриппа. Кроме этого, в полис можно добавить:

•  покрытие лечения критических заболеваний (диабет, онкология, туберкулез), выявленных впервые во время действия договора. По стандартному покрытию эти заболевания относятся к исключениям;
•  профилактику снижения остроты зрения (актуально для тех, чьи обязанности связаны с работой за компьютером);
•  программы оздоровления (бассейн, спортклубы и т.д.);
•  профилактический массаж;
•  лечение хронических заболеваний вне стадии обострения. По стандартному покрытию это — исключение.

МЕСТО. К базовому набору клиник можно отнести государственные и ведомственные медучреждения. По желанию страхователь может дополнить этот перечень частными. Часто страховая предлагает свой список клиник-партнеров, к которым застрахованный должен обращаться в случае заболевания. Кроме того, в зависимости от программы застрахованный может получать медпомощь либо только в своем городе, либо в любом месте на территории Украины.

ЛИМИТЫ. Клиенту могут быть предложены разные страховые суммы, а в полисе будут заложены различные цены по обслуживанию. Например, одна СК предлагает программу по лечению в стационаре при страховой сумме 70 000 грн с полным покрытием медицинских издержек и без ограничений по количеству медикаментов, включая впервые обнаруженную онкологию; а вторая такую же программу по стационару ограничивает страховой суммой, к примеру, в 7000 грн и ограничивает издержки на лекарства на суму 2000 грн на один страховой случай и только в неотложных ситуациях. Все предлагаемые на рынке программы условно разделяются на три основные группы: вип, со средней стоимостью продукта и бюджетные. Например, в одной из компаний "социальный" ­пакет, включающий базовые опции, предусматривает максимальную страховую сумму в 95 тыс. грн, с франшизой при обеспечении лекарственными средствами 20% (такую сумму должен заплатить сам клиент) и лимитом по стоматологической помощи в 1000 грн. При этом застрахованный может обращаться только в государственные или ведомственные клиники. А пакет "премиум" подразумевает выплаты до 190 тыс. грн без франшизы, со "стоматологическим" лимитом в 1500 грн, дополнительной вакцинацией от гриппа раз в год и десятью сеансами мануальной терапии или лечебного массажа. Зато и цены разные: более дешевый обойдется в 3500 грн, а за более дорогой придется выложить почти 8 тыс. грн в год.

Ограничения и возможности

Представитель стра­хов­щи­ка просит потенциального клиента заполнить заявление-декларацию, в котором нужно ответить на ряд вопросов о состоянии своего здоровья. "Исходя из ответов, страховщик может сделать существенную надбавку к страховому платежу (так, в одной из СК привычка курить или наличие более одного хронического заболевания автоматически удорожает страховку на 20%. — Авт.), — объясняет Юлия Монастырская. — Компания может отказаться принять человека на страхование, если он страдает от заболевания, которое может принести компании существенный финансовый риск".

ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ УСЛОВИЕ. Одно из основных требований, которое предъявляется к застрахованному — обязательное уведомление СК о том, что наступил страховой случай. После этого клиент может воспользоваться услугами любой клиники из списка партнеров страховой компании. Если же клиент хочет обратиться к своему доктору и потом подать документы на возмещение расходов, то об этом тоже обязательно нужно уведомить СК, а затем собрать все нужные документы, чтобы подтвердить сумму расходов для компенсации.

По словам Андрея Гонтаренко, клиент, как правило, может рассчитывать на достаточно качественное покрытие при остром заболевании и обострении хронического заболевания. Если же застрахованный намерен лечить хронические заболевания, накопленные задолго до страхового периода (а подобное происходит постоянно), то у страховой компании могут возникнуть вопросы с возмещением затрат.

ДОСТАВКА НА ДОМ. "Основная составляющая страхового полиса — это услуги, которые оказывает страховщик клиенту, организовывая для него медицинскую помощь", — говорит Николай Величко. При недомогании застрахованному нужно всего лишь позвонить в компанию, а дальше все сделают за него: найдут подходящего доктора, запишут на прием, позвонят и скажут время, когда следует подойти в лечебное учреждение. То же происходит, когда врач назначает застрахованному какие-то анализы, процедуры или медикаменты. Человеку больше не нужно искать, где все перечисленное можно пройти/купить: СК сама находит наиболее подходящий вариант, а в случае с медикаментами зачастую даже организовывает их доставку на дом.

Проблемы компаний и клиентов

Говоря словами героя популярной комедии, медицинское страхование у нас — "дело новое, неосвоенное", потому и проблем с ним пока немало. "Как ни странно, но все вопросы по добровольному медицинскому страхованию общие и для страховых, и для клиентов", — говорит Юлия Монастырская.

ПЫТАЮТСЯ ЗАЛЕЧИТЬ. Иногда, зная, что пациент застрахован, медицинское учреждение пытается буквально "залечить" больного — ему назначают множество анализов, процедур, прописывают целые горы лекарств. "Страховая компания сталкивается с проблемами в части взаимодействия с некоторыми лечебно-профилактическими учреждениями. Они связаны с необоснованным назначением дополнительных исследований, консультаций, медпрепаратов и процедур, — рассказывает Николай Величко. — Если страховая компания не вмешивается на этом этапе, то и для застрахованного это становится проблемой. Мало кто захочет пить лекарства и проходить малоприятные процедуры, если их назначили для того, чтобы клиника побольше заработала".

Даже некачественное обслуживание в клиниках или аптеках автоматически становится проблемой страховой компании, поскольку клиент переносит свое недовольство работой медиков на страховщиков. Логика его проста: договор он заключал с СК, деньги платил ей, в клинику обратился из согласованного с ней списка, значит, и спрос за все недоработки врачей тоже с нее. Поэтому страховые компании кровно заинтересованы в повышении качества услуг клиник и аптек. Для этого им зачастую приходится буквально "не слезать" со своих медицинских партнеров, постоянно проводя с ними встречи и вместе решая возникающие во время совместной работы проблемы.

БЕЗ СМЕТЫ. Еще одна проблема связана с тем, что бюджетные медицинские учреждения городского и областного подчинения часто не имеют сметы на свои услуги, поэтому страховая компания попросту не может официально оплатить лечение больного. И это проблема уже государственного уровня.

ВСЕ РЕШАЕМО. По словам Андрея Гонтаренко, с точки зрения страховой компании медицинское страхование является достаточно проблемным сегментом: низкие рыночные тарифы, высокая стоимость урегулирования и сервиса, постоянно растущая стоимость медицинского обслуживания и медикаментов, частые обращения клиентов, страховое мошенничество и т.д. У застрахованных тоже немало претензий: большое количество ограничений в покрытии со стороны страховой, низкое качество сервиса (самая распространенная ситуация — невозможность дозвониться представителю страховой), неудовлетворенность качеством медицинских услуг. Потихоньку эти проблемы страховщики пытаются решать. "Например, у нас успешно работает система электронных сообщений о пропущенных звонках с последующей обработкой, выделена e-mail линия для записи на консультации, введен процесс контроля качества работы операторов контактного центра и пр.", — объясняет представитель крупной украинской страховой компании.

Насколько популярны полисы?

Пока что медицинское страхование вовсе не ассоциируется у большинства украинцев с удобной и полезной услугой. Но популярность этого вида страхования постепенно растет.

"Стоит вспомнить рынок услуг по добровольному медицинскому страхованию 3—4 года назад, когда мы уговаривали наших клиентов покупать эти программы, в то время как иностранные компании-инвесторы сразу включали ДМС в соцпакет для своих работников, — говорит Юлия Монастырская. — Сегодня же с уверенностью можно сказать, что рынок полностью готов принять этот продукт". Люди уже знают, что это такое и умеют пользоваться этим видом страхования, считают страховщики. А отечественные работодатели все чаще включают добровольное медицинское страхование в социальные пакеты своих работников как дополнительную мотивацию. Кроме всего прочего, такой полис — своеобразная дополнительная защита работодателя от того, что его работник в случае болезни будет просить деньги на лечение.

КОНКУРЕНЦИЯ ЕСТЬ. Рост популярности медицинского страхования и повышение информированности людей об этом виде услуг приносит страховщикам не только деньги, но и дополнительные хлопоты. "Одна из тенденций последнего времени проявляется в том, что клиенты предъявляют повышенные требования к страховщикам, — утверждает Николай Величко. — Чаще всего они касаются дополнительного наполнения программ страхования и высокого качества организации обслуживания застрахованных лиц". Так что сотрудникам страховых компаний приходится тесно сотрудничать с лечебно-профилактическими учреждениями, чтобы оптимизировать ценообразование и удешевить полисы медицинского страхования. Впрочем, если клиенты просят скидку на какую-либо программу страхования, у страховых компаний есть целый набор ограничений, благодаря которым полис обойдется дешевле, правда, и список услуг будет несколько урезанным. По словам Николая Величко, при этом очень важно донести до клиента все риски вводимых ограничений перед началом действия договора страхования, чтобы в погоне за дешевизной клиент не остался беззащитным перед какими-то действительно серьезными рисками.

"Сегодня крайне сложно выделиться наполнением программ ДМС, — говорит Андрей Гонтаренко. — Конкуренция в основном происходит за счет уровня тарифов и качества предоставляемого сервиса". Например, компания может делать упор на то, что у нее в штате работает большое количество опытных врачей, поэтому она способна предоставить клиентам круглосуточную квалифицированную поддержку.

Чего стоит ждать от страхования в будущем

Возможные изменения на рынке добровольного медстрахования специалисты связывают с перспективой введения в Украине обязательного медицинского страхования. По словам Юлии Монастырской, такой вид страхования мог бы покрывать расходы по заболеваниям, которые СК возмещать не могут. Это такие исключения, как онкологические или аллергические заболевания, хирургические кардиовмешательства. При этом такое страхование на государственном уровне подтолкнуло бы и развитие рынка добровольного медицинского страхования. По крайней мере, об этом свидетельствует опыт других стран.

"Через обязательное страхование люди привыкают получать медицинскую помощь по страховке, начинают больше доверять страхованию и страховым компаниям. Часть населения, естественно, захочет иметь дополнительное покрытие — на большие суммы, с большим перечнем заболеваний и т.п.", — объясняет Николай Величко.

СРОКИ. Когда может появиться обязательное страхование — пока неизвестно. "Предположу, что медицинская реформа будет идти в стране и дальше, но до 2015-го обязательное медицинское страхование не введут", — прогнозирует Николай Величко.
В октябре прошлого года Минздрав подготовил законопроект, предполагающий введение общеобязательного государственного соцмедстрахования с 2017 г. Документ предусматривает, что страховщиком в обязательном медицинском страховании будут не частные страховые компании, а фонд медстрахования — самостоятельная некоммерческая организация. Пополнять этот фонд будут работодатели, которых обяжут вносить в него 4,25% от фонда оплаты труда. Кроме того, резервы фонда будут наполняться за счет денег государственного и местного бюджетов на уплату страховых взносов за соответствующие категории застрахованных. Также планируют привлекать средства самозанятого населения и фонда соцстрахования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.

ПЕРСПЕКТИВЫ. Что касается ситуации на рынке до введения обязательного страхования, то, по словам Юлии Монастырской, широкого распространения ДМС для физлиц ожидать в ближайшем будущем, к сожалению, не приходится. Однако страховщики надеются, что добровольное медстрахование все чаще будет входить в соцпакеты на предприятиях разных форм собственности.